Bli medlem

FORSKNING: Optimalisert medikamenteffekt hos barn og unge med ADHD

Artikkelen omhandler potensiell forbedring av medikamentell behandling for barn og unge med ADHD i Norge. Denne er skrevet av psykolog Bjørn Erik Ramtvedt og er basert på hans doktorgradsavhandling.

Artikkelen er tidligere publisert av BestPractice Faglig dialog mellom leger, i Norge og Danmark. Den artikkelen ble også trykket i STÅ PÅ! nr. 1, 2017.

Medikamentell behandling er virkningsfullt og nyttig for mange barn og unge med ADHD. En slik behandling kombineres i de aller fleste tilfeller med andre psykologiske og/eller pedagogiske tiltak.
Innledende medisinutprøving foretas av spesialisthelsetjenesten mens langvarig oppfølging av behandlingen vanligvis utføres av fastlege. Det er primært metylfenidat (MPH) som brukes i behandlingen av ADHD i Norge.

En rekke studier peker imidlertid på muligheten av å forbedre behandlingseffekten hos barn og unge med ADHD ved å prøve ut både MPH og dekstroamfetamin (DEX) fremfor bare å prøve ut en av disse medikamentgruppene. Resultatene antyder at behandlingseffekten kan forbedres i opp mot 40 prosent av tilfellene.

Virkninger og bivirkninger ved behandling med stimulanter
Medikamentell behandling med stimulanter har i et stort antall studier av barn og unge med ADHD vist seg å ha umiddelbar og gunstig effekt på ADHD-symptomer, sosialfungering og akademiske prestasjoner.

Langtidsstudier er færre i antall og har større metodiske utfordringer, men vedvarende nytteverdi av medikamentell behandling er i flere studier dokumentert over perioder på 14 måneder og opp til fem år eller mer.

På tilsvarende måte har bivirkninger fremkommet både i korttidsutprøvinger og ved behandling over tid. Forsinket innsovning, redusert matlyst og magesmerter er de vanligste bivirkningene. Bivirkninger hos de fleste barn og unge er imidlertid enten fraværende eller moderate, men alvorlige bivirkninger kan også forekomme. Derfor bør nytteeffekt og bivirkninger vurderes både i innledende korttidsutprøvinger og i langtidsbehandling.

MPH og DEX har sammenlignbar effekt på gruppenivå
Studier som sammenligner MPH med DEX og andre amfetaminprodukter, viser hovedsakelig at disse har sammenlignbar effekt på gruppenivå bade når det gjelder nytteverdi og bivirkninger. Behandlingseffekten ved bruk av stimulanter er i mange studier rapportert å være betydelig større enn behandlingseffekten assosiert med andre typer av ADHD-medisiner.

MPH og DEX har ofte ulik effekt hos det enkelte barn
Kryssover-studier som sammenligner effekten av MPH og DEX hos det enkelte individ, fremkommer det at behandlingseffekten av disse to medikamentgruppene ofte er kvalitativt eller kvantitativt forskjellig (1 – 5).
Dette viser seg ved at en del barn og unge bare har nytte av enten MPH eller DEX, slik at antallet med en klinisk betydningsfull nytteeffekt øker med opp mot 20 prosent eller mer (fra 65 prosent-75 prosent til 85 prosent-95 prosent) når begge medikamentene prøves ut.

Videre finner man at hos enkeltbarn som har nytteeffekt av begge medikamentene, så er graden av nytteverdi og/eller bivirkninger ofte forskjellig. Dette er funnet å være tilfelle hos mer enn 30 prosent av barna, hvor omtrent halvparten har best behandlingseffekt av MPH oq den andre halvparten av DEX.

I en studie (4,5) ble 36 barn ble prøvd ut i 10 uker på hver av DEX, MPH og placebo. Barna ble randomisert til 6 motbalanserte medisinrekkefølger.

Undersøkelsen viste følgende:                                                                                                                                                                               • 7 barn hadde utelukkende nytte av DEX.
• 7 barn hadde utelukkende nytte av MPH.
• 6 barn hadde nytte av begge, men effekten av DEX var størst (Cohen s d = 1.1).
• 6 barn hadde nytte av begge, men effekten av MPH var størst (Cohen’s d = 2.3).
• 7 barn hadde like stor nytte av de to stimulantene.
• 3 barn hadde ikke nytte av DFX eller MPH.

I samme studie ble det funnet at hos sju av barna som hadde nytte av bade MPH og DEX, var enten DEX eller MPH assosiert med langt færre bivirkninger enn den andre. Som regel var det stimulanten som for et barn var assosiert med best effekt som også var assosiert med færrest bivirkninger.

En eller flere bivirkninger ble rapportert hos 14 barn (41 prosent av utvalget). Forsinket innsovning og redusert matlyst var de eneste bivirkningene som på gruppenivå økte signifikant fra placebo til MPH-og DEX-betingelsene. Samlet sett var bivirkningsprofilene til de to stimulantene like.

Ensidig bruk av MPH reduserer muligheten for å optimalisere behandlingseffekt
Helsedirektoratet anbefaler MPH som førstevalget ved medikamentell behandling av barn og unge med ADHD i Norge (6). Ved utilstrekkelig nytteeffekt og/eller betydelige bivirkninger kan DEX eller andre typer av ADHD-medisiner prøves ut. lfølge data fra reseptregisteret skrives MPH ut mer enn 80 ganger så ofte som DEX til barn og unge med ADHD i alderen 10 til 14 år. Inkluderes yngre barn, så blir denne skjevheten enda mer uttalt. Dette betyr at DEX i svært liten grad blir prøvd ut.

Ubalansen i utskriving har sannsynligvis sin bakgrunn blant annet i at MPH er anbefalt som førstevalg, og at amfetaminprodukter inntil nylig har nødvendiggjort søknad om registreringsfritak fra Legemiddelverket og søknad til HELFO om refusjon av utlegg til medisiner, noe som er svært tidkrevende for leger i en travel hverdag.

Samtidig er denne skjevfordelingen en klar indikasjon på at muligheten for å optimalisere behandlingseffekt ikke er utnyttet hverken i korttidsutprøvinger eller i oppfølging av pågående behandling

Metodeforhold
Bruk av strukturerte spørreskjemaer i kartleggingen av nytteverdi og bivirkninger hos det enkelte barn vil kunne øke sensitiviteten for medikamenteffekt og gjøre sammenligningen av MPH og DEX mer pålitelig enn om man utelukkende baserer vurderingene på åpen utspørring og generelle kliniske inntrykk.
Mange studier har vist at ADHD-symptomer og en del bivirkninger som ble kartlagt med spørreskjemaer reduseres signifikant fra basetine til placebobetingelsen. Placebokontroll vil dermed kunne hindre at man overvurderer medikamentindusert reduksjon i ADHD-symptomer og bivirkninger.

Computer-basert testing av endring i oppmerksomhet og aktivitetsnivå er i svært liten grad relatert til endring i oppmerksomhet og hyperaktivitet-impulsivitet målt med atferdsskjemaer. Det betyr at computer-basert testing ikke kan erstatte spørreskjemaer i kartlegging av medikamentell effekt.
Endoseutprøvinger evaluert utelukkende med computer-basert testing vil være beheftet med stor grad av usikkerhet.

De fleste barna i alderen 9-12 år er i stand til å rapportere om egne ADHD-symptomer og endring i disse i en grad som samsvarer i betydelig grad med rapportering fra foreldre og lærere.
Barns selvrapportering utgjør et nyttig supplement til informasjon fra voksne.

Konklusjon:
Både MPH og DEX bør prøves ut ved å prøve ut både MPH og DEX fremfor bare å prøve ut kun én av disse kan følgende oppnås:
a) flere barn og unge får nytte av behandlinqen,
b) forsterkes,
c) bivirkninger kan reduseres.

Både MPH og DEX kan med fordel prøves ut i et placebo-kontrollert kryssover-design hvor både foreldre, lærere og barna selv er informanter. Det vil bidra til å sikre valide vurderinger av behandlingseffekt.

Bjørn Erik Ramtvedt sier i en kommentar til ADHD NORGE at etter at Elvanse kom på markedet i 2015, har bruken av dextroamfetamin gått noe opp, slik at balansen mellom metylfenidat og dextroamfetamin har blitt litt jevnere enn den var da han skrev artikkelen. Men Ramtvedt påpeker samtidig at balansen fortsatt er veldig skjev.

Psykolog Bjørn Erik Ramtvedt forsvarte sin avhandling for graden dr.philos i januar 2015: Assessment and enhancement of treatment outcomes in paediatric Attention-Deficit,/ Hyperactivity Disorder (ADHD) stimulant triats. Ramtvedt arbeider tiI daglig ved avdelingen for barne- og ungdomspsykiatri, sykehuset Østfold.

Kilder:
1. Arnold L. Methylphenidate vs. amphetamine: Comparative review. Journal of Attention Disorders 2ooo, 3 (4): 200-211.
2. Efron D. Jarman F. Barker M. Methylphenidate versus dexamphetamine in children with attention deficit hyperactivity disorder: A double-blind, crossover trial. Pediatrics 1997, 100 (6): E6.
3. Elia J. Borcherding BG, Rapoport JL, Keysor CS Methylphenidate and dextroamphetamine treatments of hyperactivity: Are there true nonresponders? Psychiatry Research 1991, 36(2): 141-155.
4. Ramtvedt BE, Røinås E, Aabech HS, Sundet KS. Clinical gains from including both dextroamphetamine and methylphenidate in stimulant trials. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2o13. 23(9): 597-604.
5. Ramtvedt BE, Aabech HS, Sundet K. Minimizing adverse events while maintaining clinical improvement in a pediatric ADHD crossover trial with dextroamphetamine and methylphenidate, JournaI of Child & Adolescent psychopharmacology 2014, 24 (3): 130-139.)
6. Helsedirektoratet. AD/HD – Nasjonalfaglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging (National guidelines for diagnosis, treatment and follow-up), 2013, http://helsedirektoratet.no/Om /hoyringar/Documents/ADHD/Retningslinje%2013%20februar%202013.pdf