Bli medlem

Medikamentelle behandlingsalternativer ved ADHD

Nyere medikamentell behandling av ADHD gir oss gode muligheter til å hjelpe enda flere barn og unge. Som barnelege kan du spille en nøkkelrolle. Men forutsetningen for å lykkes er god forståelse og en solid behandlingsallianse.

Sårt tiltrengt kompetanseløft
I dagens komplekse kompetansesamfunn er ADHD et større handikap enn for femti år siden. Skolen krever mer av barn og unge enn tidligere, og det finnes færre og færre manuelle oppgaver i arbeidslivet. En person med ubehandlet eller dårlig kontrollert ADHD har i dag større risiko for å falle utenfor samfunnet enn for noen tiår siden.

Derfor er det ekstra utfordrende at kunnskapen og diagnostiseringen dessverre ikke har holdt følge med samfunnsutviklingen. Tidligere var ADHD barnelegenes domene, men de siste tiårene har kompetansen blitt forvaltet og videreutviklet innen BUP. Men hvis vi tar med i betraktning at ADHD jo er en utviklingsforstyrrelse, er det naturlig å tenke at barnelegene kan bidra, ved å tilføre til økt kunnskap, riktigere diagnostisering og bedre forutsetninger for vellykket behandling. Da kan enda flere barn og unge kan få gode utsikter til et godt liv.

En lidelse med mange fiender
I min mangeårige kliniske erfaring har jeg sett mange familier som i flere år har strevet for å bli sett og hørt. De ønsker i mange sammenhenger en diagnose og medikamentell behandling, men blir ofte møtt med manglende kunnskap. Det er flere årsaker til dette.

For det første blir ikke ADHD allment forstått som en utviklingsforstyrrelse, en medfødt nevrologisk lidelse, som i mange tilfeller er alvorlig, og som må behandles deretter. Symptomene har ikke sin opprinnelse i manglende struktur, grensesetting eller ”feilaktig” oppdragelse. Ei heller kan de forklares ved å peke på trender som at dagens unge ikke evner å kjede seg, eller blir distrahert av et mer intenst mediebilde, for å nevne noen av de feilaktige forklaringsmodellene.

For det andre er profesjonsutdanningene til de fagfolkene som arbeider med barn og unge, ujevn. ADHD havner derfor lett mellom flere stoler i det profesjonelle feltet som skal identifisere, utrede og behandle (1). Fylkesvise variasjoner i forekomst av bl.a. ADHD kan skyldes ulik diagnostisk praksis (2).

Den tredje forklaringen tar oss til historien. Utviklingsforstyrrelser, som for eksempel psykisk utviklingshemming, autismespekterforstyrrelser, epilepsi og dysleksi, har historisk sett gått fra å bli misforstått til å bli forstått som de lidelsene de er. Men ADHD har ennå ikke en tilsvarende posisjon og har det vi kan kalle et historisk etterslep i utviklingen av forståelse.

Et fjerde poeng, som forsterker og virker sammen med flere av problemstillingene over, er medienes søkelys på ADHD. Her kan man få inntrykk av at ADHD kan skyldes mange ting, eller at det ikke finnes i det hele tatt. Dessuten forekommer oppslag om at flere alternative behandlinger virker godt. Påstander om at for mange barn får diagnosen ADHD, og at for mange behandles med medisiner, forekommer også. Min kliniske hverdag viser det motsatte, at mange går ubehandlet i altfor mange år, og dermed sliter med et handikap som kunne vært redusert.

Å forstå ADHD
Mange kjenner til symptomene ved ADHD. Ikke like mange kjenner til de underliggende mekanismene, som igjen er viktig å forstå når man skal i gang med medikamentell behandling. Kjernesymptomene ved ADHD er enkelt forklart, hyperaktivitet, impulsivitet og konsentrasjonsvansker. I tillegg er det viktig å være oppmerksom på de underliggende aspekter.

Du bør forklare at symptomene som kommer til uttrykk, er en kombinert effekt av forstyrrelser i tre grunnleggende faktorer: hemmende mekanismer (reguleringsvansker), motivasjonsfaktorer (avledbarhet), arbeidshukommelse og redusert prosesseringshastighet (nedsatt kognitivt tempo og nedsatt evne til å forstå tid).

Når man skal behandle ADHD, er det viktig at de involverte forstår at det er en utviklingsforstyrrelse som har sin opprinnelse i hjernen. Det er ikke noe barnet eller foreldrene kan noe for. Det er heller ikke snakk om at barnet mangler evner til å forstå oppgavene, men heller en forstyrret evne til å utføre disse. Det handler ikke om at barnet ikke vet hva det skal gjøre, men heller svekket evne til å gjøre det man vet.

Når du har forklart hva som forårsaker ADHD, og hvilke nevropsykologiske mekanismer som frambringer symptomene, kan du også forklare hvordan den medikamentelle behandlingen virker, og hvorfor det kan ha en stor effekt i å redusere symptomene. Medikamentene normaliserer dopaminrelaterte funksjoner i hjernen, noe som leder til redusert effekt av umiddelbar forsterkning og økt effekt av forsinket forsterkning. Men før den medikamentelle behandlingen starter, er det svært viktig å etablere en behandlingsallianse, ellers er muligheten tor for å mislykkes.

Behandlingsallianse
I en familie med et barn eller en ungdom med ADHD er det essensielt at alle parter er omforente om behandlingsopplegget. I tillegg må det informeres om hvordan behandlingen virker, og bli forklart de vanligste bivirkninger av medisinene. Eventuelle komorbiditeter knyttet til lidelsen må være kartlagt. Når du har gått igjennom behandlingsmodellen og den er forstått, unngår du at misforståelser opptrer underveis.

Et annet aspekt du må være oppmerksom på er at hvis for eksempel far og mor er uenige om det du foreslår, vil den ene partens skepsis og negativitet reflekteres av barnet, og behandlingen vil mislykkes. Da er det bedre å vente med behandlingen til du har oppnådd en enighet.

Det er også viktig å være tydelig på at foreldrene eller foresatte har ansvar for å skape gode rammebetingelser for den medikamentelle behandlingen:
”Forholdene i hjemmet må også være preget av at en voksenperson har kontrollen og at ting ikke bare flyter. Struktur og grensesetting må være til stede – likeledes at normal døgnrytme overholdes, at det finnes mat på bordet, rene klær og at regninger blir betalt. Medisiner i en verden av uorden nytter ikke.” Trygve Lindback (3)

Medikamentelle behandlingsalternativer
Når du har etablert en behandlingsallianse, kan du gå i gang med den medikamentelle behandlingen sammen med andre tiltak. Medikamentell behandling kan ha svært stor effekt på ADHD-symptomer. Det er imidlertid ikke enkelt å forutse hvilken behandling som virker best i hvert enkelt tilfelle. Noen pasienter responderer godt på et medikament, mens andre ikke. Da er det viktig å ha oversikt over hvilke alternativer som finnes. Oppnår du ikke respons på et medikament, kan du forsøke en annen medikamentklasse. Erfaring viser at man totalt sett kan oppnå mer enn 90 % respons hvis man prøver forskjellige alternativer.

Det finnes både sentralstimulerende og ikke-sentralstimulerende medikamenter til behandling av ADHD. Noen er korttidsvirkende og andre er langtidsvirkende. Nedenfor beskrives de viktigste og mest aktuelle medikamentelle behandlingene.
Racemisk amfetamin

Den medikamentelle behandlingen av ADHD startet med Bradley i 1937, da han ved en tilfeldighet oppdaget at racemisk amfetamin hadde evnen til å dempe uro hos barn (4). Lenge var amfetamin den eneste sentralstimulerende behandlingen man hadde tilgjengelig for denne pasientgruppen. For mange var det en effektiv behandling. Det er imidlertid en risiko for misbruk forbundet med medisinsk amfetamin, noe som talte til fordel for den neste medikamentklassen da den ble introdusert.

Metylfenidat
Metylfenidat ble først markedsført tidlig på 60-tallet, under navnet Ritalin. Både Ritalin og racemisk amfetamin er korttidsvirkende og var de eneste på markedet frem til begynnelsen av 2000-tallet. Fordelen er at effekten inntrer raskt. Ulempen er at effekten avtar raskt, og at de må doseres 2–3 ganger om dagen. Det leder til en berg- og dalbanefølelse, og dessuten også ofte noe som kalles ”reboundeffect”, dvs. at når midlene er ute av kroppen, kommer alle de kjente symptomene tilbake, og gjerne litt til. Det fører til vanskelige kvelder og innsovning.

Rundt 2000 kom depotpreparater med lengre virketid. Effekten er jevnere og tilbakefallssymptomene mer avdempet. De markedsførte produktene i denne klassen er depotkapsler med Ritalin, Medikinet, Equasym Depot og Concerta.
Hva skal du så starte med? For barneskoleelever starter jeg med Ritalin tabletter, og følger et opptrappingsskjema med jevnt økende doser over 3 uker. Grunnen er at om man starter med et depotpreparat, mister man en del respondere grunnet uforutsigbar effekt av de forskjellige depotpreparatene. Klarer man å etablere effekt, kan man gå videre med depot. For ungdommer starter jeg med et langtidsvirkende preparat. Virketiden skal være 8 timer, men det stemmer ikke alltid. Concerta kapsler skal virke i 12 timer, men det stemmer ikke alltid, det heller.

Hvilket metylfenidat skal du velge?
Det kommer an på varigheten av ønsket effekt. Vanligvis velges et depotpreparat med 8-timers effekt, ofte med tilskudd av 1/2 til 1 tablett Ritalin om ettermiddagen. Alternativt Concerta som har lengst virketid i denne klassen.

Man skulle tro at depotpreparatene virker omtrent likt. Min erfaring er at det ikke er slik. Det er dessverre en dyrekjøpt erfaring at det er helt umulig å vite hvilket av depotpreparatene som passer den enkelte. Dette må understrekes. Husk også å være tydelig på hvilke bivirkninger som kan komme. De vanligste er nedsatt matlyst, forstyrrelse av innsoving, selv om det motsatte også skjer. Ved overdosering inntreffer ofte sosial tilbaketrekning og depressive innslag. Det er svært viktig å omtale nettopp det. Hvis ikke kan foreldrene oppleve at barnet ikke er til å kjenne igjen. Felleskatalogen har tics som kontraindikasjon ved alle sentralstimulerende midler, men det er konsensus om at dette ikke stemmer. Tics kan bli bedre, være uforandret, eller bli verre.

Atomoksetin
Et ikke-sentralstimulerende middel som kom på markedet i 2005 som Strattera. Det øker ikke dopaminnivået i striatum og nucleus accumbens, bare prefrontalt. Med bare én dosering daglig skal det ha 24-timers effekt. Det er anbefalt at man starter med halv dose. Etter 1 uke er målet 1,2 mg/kg.
Min egen erfaring er at midlet fungerer som alle andre midler, dvs. at effekten avtar ut over dagen. Foreldrene rapporterer om dette. Påstanden om at midlet virker i 24 timer, stemmer dermed ikke. Etter én dose viser måling av serumspeil neste morgen som regel null. Midlet er velegnet ved store atferdsvansker kveld og morgen. For å oppnå effekt 24/7 må det som regel 2 doser til, morgen og ettermiddag/kveld – for å få gode resultater, og du bør trappe opp langsomt, bruk 3–4 uker. Derved reduserer du raskt innsettende bivirkninger. Mål serumkonsentrasjonen når du har kommet til antatt sluttdose. Måling gjør det også mulig å fange opp en mulig enzymdefekt for CYP2D6, som 7 % av befolkningen lider av, samt store individuelle forskjeller i evnen til å metabolisere midlet.

Jeg har gode erfaringer med bruk av atomoksetin for pasienter som har angst, komorbide tics og innsovningsvansker.

Lisdeksamfetamin
Bruken av kortidsvirkende amfetaminer avtok da depotvariantene av metylfenidat og atomoksetin ble introdusert. I september 2014 ble det imidlertid introdusert et nytt amfetaminpreparat under navnet Elvanse, basert på en ny teknologi som sikrer langsom frigjøring av virkestoffet i kroppen, prodrug-teknologi. Det gjør at det ikke har potensial for rusmisbruk, og gir samtidig en lang og jevn virketid.

Elvanse er et farmakologisk inaktivt prodrug (5, 6). Etter administrering absorberes lisdeksamfetamin raskt fra mage-tarm-kanalen og hydrolyseres primært av røde blodceller til deksamfetamin, som er legemiddelets aktive virkestoff (7). Studier viser at Elvanse gir kontroll på ADHD-symptomene vs. placebo, selv 13 timer etter doseinntak (8).

Hittil har jeg behandlet ca. 25 barn og unge med lisdeksamfetamin. Erfaringen så langt er at de fleste har en jevn virkning ut over dagen, med liten ”reboundeffect”. Som med alle ADHD-medikamenter finnes det individuelle forskjeller, så noen foreldre har rapportert om at effekten avtar noe utover dagen. I likhet med andre sentralstimulerende har jeg også her erfart enkelte tilfeller med forstyrret innsovning.

Studier viser at 70 prosent av pasientene som behandles med metylfenidat, har effekt av den medikamentelle behandlingen. De samme undersøkelsene viser også at man med metylfenidat og deksamfetamin til sammen kan oppnå tilstrekkelig symptomkontroll hos mer enn 90 prosent av pasientene (5). Dosen bør tilpasses individuelt til pasientens behandlingsbehov og respons. Ved behandlingsstart skal dosen titreres nøye. Startdosen for alle pasienter er 30 mg og kan, med ca. én ukes intervall, økes trinnvis med 20 mg. Maksimal anbefalt dose på 70 mg/dag.

En sjelden gang må startdosen halveres ved at man løser midlet i drikke, og at man tar bare halvparten til å begynne med.

Oppsummering
Dagens kompetansesamfunn stiller store krav til barn og unge med ADHD. Større krav enn tidligere. Kompetanse om ADHD er helt nødvendig, og barnelegene kan være en viktig ressurs. Mange familier strever med å bli hørt, forstått og trodd. Fagmiljøene har ulike oppfatninger av hva årsakene til ADHD skyldes, og strides om forklaringene. Det er viktig å kjenne til symptomer på ADHD og de underliggende mekanismer for å forstå ADHD og hvordan den medikamentelle behandlingen virker. Skaper du en god behandlingsallianse, har du lagt grunnlaget for å lykkes.

Litteratur
1. RAPPORT FRA HELSTILSYNET 3/2015. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2013 og 2014 med spesialishelsetjenesten for barn og unge, barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker.
2. P. Suren et al. Fylkesvise forskjeller i registrert forekomst av autisme, ADHD, epilepsi og cerebral parese i Norge. Tidsskrift Norsk Legeforening 2013; 133: 1929-34.
3. Aanonsen N. O. ADHD. Diagnose, klinikk og behandling. Gyldendal Akademisk (2000).
4. Bradley W. The behaviour of children receiving benzedrine. Am J Psychiatry (1937) 94:577-85.
5. Elvanse preparatomtale.
6. Pennick M. Neuropsyciatr Dis Treat (2010) 6:317-27.
7. Hodkins P. Shaw M. Coghill D. et al. EurChildAdolescPsychiatry (2012) 21:477-92.
8. Coghill D. et al. EurNeuropsych (2013) 23 (10) 1208-18.