Bli medlem

Studie om ADHD hos voksne

Mats Fredriksen er overlege på spesialpoliklinikk for nevropsykiatri ved Sykehuset i Vestfold, som utreder og igangsetter behandling for bl.a. ADHD hos voksne. Han er spesialist i psykiatri og nevrologi og har gjennomført et forskningsprosjekt med støtte fra ExtraStiftelsen og Rådet for psykisk helse. I sitt doktorgradsprosjekt har han fulgt opp voksne pasienter med ADHD som har mottatt lengre tids behandling med legemidler.

  . Mats Fredriksen disputerte for ph.d.-graden ved Universitetet i Oslo den 18.6.2014 med avhandlingen: Long-term pharmacotherapy of adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (AD/HD): A literature review and clinical study. Studien viste at mange voksne pasienter med ADHD har store vansker med å fullføre skolegang og holde seg i arbeid. Et flertall av pasientene foretrakk å bruke ADHD-medisiner over lengre tid, og medisinering var forbundet med bedring av symptomer og funksjonsvansker.

Bakgrunn
Gjennom det siste tiåret har stadig flere voksne blitt henvist til spesialisthelsetjenesten for utredning eller behandling av Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (AD/HD). Et flertall som har fått diagnosen i barnealder, har erfart at ADHD-symptomene ikke går tilbake ved fylte 18 år. Man regner at ADHD vedvarer i voksen alder hos 50–70 % med diagnose fra barnealder. I tillegg kommer at krav og oppgaver som melder seg i overgangen til voksen alder, også kan avdekke vansker med funksjoner som tidligere ble ivaretatt av foreldre eller andre.

Mange voksne søker psykisk helsehjelp med mistanke om at de kan ha ADHD. Økt bevissthet om ADHD blant folk flest kan bidra til dette. Ved henvisning ser vi ikke sjelden at andre i familien eller vennekretsen har fått en ADHD-diagnose. Hevet kunnskapsnivå om ADHD i utdanningssystemet, helsevesenet og innen tjenester som yter bistand ved sosiale og yrkesmessige vansker, kan lede til at stadig flere blir henvist. Det kan også antas at kjennskap til mulighetene for behandling fremmer ønske om utredning. Stadig flere voksne får diagnosen ADHD og får prøve ut behandling med legemidler.

ADHD i voksen alder er forbundet med en rekke psykiske og sosiale vansker, og samtidig forekomst av annen psykiatrisk lidelse er utbredt (70–80 %). Alt dette har aktualisert spørsmål om kunnskap om nytte og sikkerhet ved lengre tids behandling med ADHDmedisiner.

I sitt doktorgradsarbeid har forfatteren gjennomgått rådende kunnskap om langtids farmakoterapi av ADHD hos voksne. Videre har han ledet en prospektiv åpen studie av tidligere umedisinerte voksne pasienter med ADHD, og som fikk medikamentell behandling etter nasjonal veileder (Helsedirektoratet).

Pasientenes tilstand og funksjonsvansker ble omfattende kartlagt både før, under og etter ett års behandling. Overordnet mål i prosjektet var å studere nytte av lengre tids medikamentell behandling av voksne pasienter med ADHD. Det ble skilt ut tre delmål for å finne svar på dette:
1) Systematisk oversikt over litteratur på lengre tids farmakologisk behandling av voksne med ADHD.
2) Studie av sammenheng mellom ADHDsymptomer og utdannings- og yrkesmessig status som uttrykk for funksjonsvansker hos tidligere umedisinerte voksne ADHDpasienter.
3) Studie av behandlingsresultater i løpet av ett år med behandling på aktuelle legemidler etter nasjonale retningslinjer.

Utvalg og metode
I oppsummeringen av rådende forskningsbasert kunnskap om langtids medikamentell behandling ble det gjennomført systematiske søk i anerkjente elektroniske databaser med forskningslitteratur. Det ble søkt etter originale studier på langtidseffekter av behandling med legemidler hos voksne med ADHD.

I den pasientrettede delen av prosjektet som ble utført ved klinikken, ble pasienter rekruttert fortløpende etter som de var henvist til spesialpoliklinikken for voksne med ADHD i Vestfold. ADHD-symptomer i barnealder og voksen alder, og oppnådd nivå av utdanning og nåværende arbeidsstatus, ble kartlagt ved intervju og spørreskjemaer.

I behandlingsdelen av det kliniske prosjektet ble det så gjennomført systematisk oppfølging og observasjoner med gjentatte målinger av symptom- og funksjonsmål. Denne studien var åpen i den betydning at pasienten og behandler kjente til at det ble gitt medisin (ikke blindet studie), men registrering av symptom- og funksjonsmål ble maskert for senere registreringer. I alt 250 voksne pasienter deltok i den kliniske studien. Alle fikk tilbud om behandling med medisin (metylfenidat som førstevalg) i samsvar med nasjonal veileder.

Dosen ble trappet opp over seks uker og deretter individuelt innstilt. Pasienter som ikke opplevde adekvat virkning, eller som erfarte uakseptabel bivirkning, fikk tilbud om å prøve et alternativt legemiddel (atomoksetin eller amfetamin-preparat).

Resultater
I studien av forskningslitteratur på legemiddelbehandling viste det seg at de fleste studiene med blindet kontrollert studieoppsett (randomized controlled trial, RCT) var av kort tids varighet, det vil si med typisk varighet mellom 3 og 10 uker. Noen få studier hadde lengre varighet, mellom 24 uker og ett år. Vi fant rimelig dokumenterte effekter av legemiddelbehandling over kortere behandlingsperioder (< 24 uker), mens det ved mer langsiktig behandling (> 24 uker) forelå få studier. Det ble også vurdert noen åpne ”forlengelses-studier” etter innledende korttids kontrollert fase.

Samlet tydet resultatene på at farmakologisk behandling fører til færre symptomer, lengre utdanning og høyere yrkesstatus, færre ulykker og mindre kriminalitet, samt at medisinene stort sett er tolerert, selv om det også er bivirkninger som forventet. I studien som ble utført ved poliklinikken, fant vi at pasienter som hadde mange hyperaktiv-impulsiv-symptomer og generelt mer alvorlige ADHD-symptomer som barn, i større utstrekning ikke hadde fullført videregående utdanning enn de som hadde færre symptomer eller mindre alvorlige symptomer som barn. I voksen alder var det særlig de med mange vedvarende uoppmerksomhets-symptomer ved ADHD, og de med flere komorbide psykiske lidelser i voksen alder, som var langtids arbeidsuføre.

I oppfølgingsstudien av ett års behandling fullførte totalt 232 pasienter (93 %) av de 250 som fikk medikamentell behandling til å begynne med. Hele 70 % av de som fullførte, brukte fortsatt ADHD-medisiner etter ett år; de fleste metylfenidat (80 %). Statistiske analyser kunne vise sammenheng mellom vedvarende bedring av symptomer og funksjonsmål, og bruk av medisiner. Derimot var samtidig forekomst av annen psykisk lidelse og bivirkninger på medisiner relatert til både lavere grad av bedring og redusert bruk av medisiner i behandlingen. Ingen alvorlige bivirkninger ble observert.

Diskusjon
I litteraturstudien fant vi relativt få lengre tids kontrollerte studier på behandling med ADHD-medisiner, de fleste studiene hadde høyt frafall av deltagere underveis, og pasienter med annen samtidig psykisk lidelse var ofte utelukket fra deltagelse. Dermed er det usikkerhet om hvordan behandling virker på de fleste. Sammenlignet med det å være ubehandlet, antyder likevel forskningslitteraturen at farmakologisk behandling ved ADHD fører til symptomreduksjon og bedret funksjon hos mange.

I vår kliniske studie på ubehandlede voksne med ADHD fant vi en statistisk sammenheng mellom høyt antall av barne-symptomer på hyperaktivitet-impulsivitet og grad av generelle ADHD-symptomer, og frafall i videregående utdanning. I voksen alder var særlig vedvarende oppmerksomhetsvansker og samtidige psykiske lidelser (komorbiditet) knyttet til langtids arbeidsuførhet. Tidligere studier basert på kategorisk inndeling i ADHD-subtyper, som hovedsakelig oppmerksomhetsvansker og kombinert uoppmerksom- hyperaktiv type, hadde gitt varierende funn.

Studien antyder risikogrupper for drop-out i videregående skole, og at tiltak for tidlig oppdagelse av ADHD og hjelp for vansker hos barn og unge med hyperaktivitet og impulsivitet, bør studeres mer inngående. Resultatene fra studien gir også grunn til å anta at tiltak i arbeidslivet og under omskolering med tilrettelegging for oppmerksomhetsvansker, kan bidra til at flere kan oppebære arbeidsevne.

Blant tidligere ubehandlede voksne pasienter med ADHD som fikk medisiner, brukte over 2/3 fortsatt medisiner ved ett års oppfølging, og det var lav grad av drop-out. Analyser viste statistisk sammenheng mellom behandling med legemidler og forbedring av symptomer og funksjonsmål hos de pasientene som fortsatte på medisiner. Dette samsvarte med resultater i kontrollerte studier av kortere varighet og på pasientutvalg uten komorbiditet.

Av begrensninger i behandlingsstudien kan nevnes at mangel på kontrollgruppe gjør det vanskelig å konkludere om årsaksmessig sammenheng mellom behandling og påvist bedring. Videre vil mangelfull viten om de pasientene som ble utelukket fra deltagelse i studien, også innebære usikkerhet om resultatene gjelder for hele pasientgruppen.

Konklusjoner

  • Kontrollerte studier av ADHD-medisiner hadde vist effekt i opp til 6-måneders varighet, og resultatene var beholdt i åpne forlengelses-studier opp til ett år.
  • Hyperaktiv-impulsiv ADHD-symptomer og alvorlighet av ADHD-symptomer i barnealder var relatert til ikke å ha fullført videregående skole.
  • Vedvarende oppmerksomhetsvansker i voksen alder og komorbide psykiske lidelser var relatert til langtids arbeidsuførhet.
  • Et flertall av pasientene foretrakk å bruke ADHD-medisiner ved ett års oppfølging.
  • Opprettholdt bruk av ADHD-medisiner var assosiert med betydelig reduksjon av ADHD-symptomer, bedring av generelle funksjonsmål og psykiske symptomer.
  • Ingen alvorlige bivirkninger ble registrert, og bivirkningene var for de fleste akseptable.

Referanser

Doktorgradsavhandlingen
Fredriksen M. Long-term pharmacotherapy of adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): A literature review and clinical study. Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet 2014. ISBN 978-82-8264-800-4

Artikler
Fredriksen M, Halmoy A, Faraone SV, Haavik J. Longterm efficacy and safety of treatment with stimulants and atomoxetine in adult ADHD: A review of controlled and naturalistic studies. Eur Neuropsychopharmacol 2013;23:508-27

Fredriksen M, Dahl AA, Martinsen EW, Klungsøyr O, Faraone SV, Peleikis DE. Childhood and persistent ADHD symptoms associated with educational failure and long-term occupational disability in adult ADHD. ADHD Atten Def Hyp Disord 2014;6:87-99

Fredriksen M, Dahl AA, Martinsen EW, Klungsøyr O, Haavik J, Peleikis DE. Effectiveness of oneyear pharmacological treatment of adult attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): An open-label prospective study of time in treatment, dose, side-effects and comorbidity. Eur Neuropsychopharmacol 2014 http://dx.doi.
org./10.1016/j.euroneuro.2014.09.013

Poster abstract
Fredriksen M & Peleikis DE. Assessment of medical treatment of adult ADHD by repeated measures of ASRS in a prospective observational clinical study. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010;19 (Suppl 1):S71