Underdiagnostisering av jenter med ADHD

Av Erik Winther Skogli Ph.D., BUP Lillehammer, Divisjon Psykisk helsevern, Sykehuset Innlandet, Per Normann Andersen, professor, Institutt for psykologi, Høgskolen i Innlandet, Kjell Tore Hovik Ph.D., Avdeling for akuttpsykiatri og psykosebehandling, Divisjon Psykisk helsevern, Sykehuset Innlandet og Merete Glenne Øie, professor, Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo.

I befolkningen generelt tilfredsstiller ca. 3 gutter per jente kriteriene for en ADHD-diagnose [3], mens man i kliniske utvalg finner helt opp mot 9 gutter per jente diagnostisert med ADHD [4]. Tidligere studier har vist at mange jenter med ADHD ikke blir fanget opp av hjelpeapparatet, og at de som fanges opp, ofte ikke får riktig diagnose. En slik underdiagnostisering av jenter med ADHD kan blant annet forklares med at denne tilstanden manifesteres på ulikt vis hos jenter og gutter [5]. Mindre synlige ADHD-symptomer hos jenter kan forårsake underdiagnostisering og manglende behandling av ADHD [6]. Jenter med ADHD har ofte mindre problemer med hyperaktivitet og impulsivitet og mer fremtredende oppmerksomhetsvansker enn gutter med ADHD [7, 8]. Dette medfører at jenter hyppigere blir diagnostisert med ADD (ADHD uten hyperaktivitet/impulsivitet), mens gutter oftere får diagnosen ADHD [9].

Tilleggsvansker hos jenter med ADHD

En annen faktor som kan bidra til underdiagnostisering av ADHD hos jenter, er tilstedeværelsen av tilleggsvansker [5]. Undersøkelser viser at 75 % av barn og unge med ADHD også har én annen psykisk lidelse i tillegg [3]. Kjønnsforskjeller viser seg her ved at atferdsvansker er mer fremtredende hos gutter med ADHD, mens angst og depresjon er hyppigere forekommende hos jenter med ADHD [5]. På grunn av mindre synlige ADHD-symptomer hos jenter enn hos gutter diagnostiseres tilleggsvanskene ofte før ADHD-vanskene hos jenter [10]. Til sammenligning ser atferdsproblemer hos gutter med ADHD ut til å senke terskelen for henvising til utredning og behandling [7].

‍ADHD og eksekutiv funksjon

Eksekutiv funksjon kan beskrives som en paraplybetegnelse på en rekke høyere ordens kognitive funksjoner, viktige for vår evne til å regulere tanker, følelser og atferd [11]. Denne evnen til selv-regulering eller eksekutiv funksjon (EF), anses å være en kjernevanske hos barn og unge med ADHD [12]. Svikt i EF er forbundet med vansker i skole, jobb og sosiale relasjoner, og EF-vanskene viser seg å være ganske like hos gutter og jenter med ADHD [6, 13, 14]. På tross av at svikt i EF regnes for å være en kjernevanske hos barn og unge med ADHD, viser opp mot 50 % av barn og unge med ADHD normale prestasjoner på nevropsykologiske tester som måler EF [15, 16]. Én mulig årsak til at mange barn og unge med ADHD presterer normalt på slike tester, er at dette er situasjoner som er strukturerte og oversiktlige for barna som testes. Til sammenligning viser mange barn og unge med ADHD større vansker med EF i dagliglivet, hvor mange komplekse og uoversiktlige situasjoner oppstår [17]. Som et supplement til nevropsykologisk testing har et standardisert spørreskjema for vurdering av EF i hverdagslivet, kalt The Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) [18], vist seg å være nyttig for å avdekke EF-vansker hos barn med ADHD.

Formål med studien

Ved Sykehuset Innlandet ble det i 2009 startet opp en studie for å undersøke kognitiv og emosjonell regulering hos barn og unge med ADHD. Målet i denne studien var å undersøke hva som karakteriserte et klinisk utvalg av jenter og gutter med ADHD basert på symptomprofil av tilleggsvansker og EF [17]. En bedret forståelse av kjønnsforskjeller i eksekutiv funksjonsprofil og tilleggsvansker vil gi et bedre grunnlag for riktig diagnose og behandling av jenter og gutter med ADHD. Våre hypoteser var:

• Tilleggsvansker med angst og depresjon kjennetegner bedre jenter med ADHD enn gutter med ADHD.

• Tilleggsvansker i form av atferdsvansker kjennetegner bedre gutter med ADHD enn jenter med ADHD.

• EF-vansker målt med nevropsykologiske tester kjennetegner gutter og jenter med ADHD likt.

• EF-vansker i hverdagen målt med BRIEF kjennetegner gutter med ADHD bedre enn jenter med ADHD.

Metode

Den aktuelle studien er en undersøkelse av 80 barn og unge (37 jenter) med ADHD henvist til BUP og 50 nevrotypiske barn (18 jenter) i kontroll-gruppen. Gjennomsnittsalderen var 11,5 år i ADHD-gruppen og 11,6 år i kontrollgruppen. Ingen av deltagerne var tidligere medisinert med sentralstimulerende midler. Tilleggsvansker ble blant annet målt med Child Behavior Checklist (CBCL) [19] foreldre-rapportering og The Revised Children’s Manifest Anxiety Scale, second edition (RCMAS-2) [20] selv-rapportering. EF ble målt med utvalgte tester fra D-KEFS [21] og enkelte tester fra WISC-IV [22], samt BRIEF foreldre-rapportering [18].

Resultater

• Tilleggsvansker generelt predikerte signifikant bedre ADHD-gruppetilhørighet hos jenter enn hos gutter (93 % versus 86 % nøyaktighet).

• Selv-rapporterte angst-plager predikerte best ADHD-gruppetilhørighet hos jenter.

• Foreldre-rapporterte atferdsvansker predikerte best ADHD-gruppetilhørighet hos gutter.

• Nevropsykologiske mål på EF-vansker viste moderat, men lik evne til å predikere ADHDgruppetilhørighet hos jenter og gutter (79 % versus 73 % nøyaktighet).

• EF-svikt i hverdagen målt med BRIEF predikerte signifikant bedre ADHD-gruppetilhørighet hos gutter enn hos jenter (96 % versus 92 % nøyaktighet).

Konklusjon

Tilleggsvansker generelt og selv-rapporterte angst-plager spesielt, var mer fremtredende karakteristika hos jenter med ADHD enn hos gutter med ADHD. Foreldre-rapportert EF-svikt i hverdagen var derimot mer fremtredende karakteristika hos gutter med ADHD enn hos jenter med ADHD. Funnene var i samsvar med våre hypoteser og tyder på at jenter med ADHD fremviser et høyere nivå av psykiske plager enn gutter med ADHD. Gutter med ADHD viser derimot større funksjonssvikt i hverdagen enn jenter med ADHD.

Betydning av funn

• Våre funn understreker viktigheten av å kombinere informasjon fra både foreldre og barn for å identifisere tilleggsvansker hos gutter og jenter med ADHD.

• Anvendelse av selv-rapporteringsinstrumenter er nyttig for å fange opp plager med angst/ depresjon som er hyppig forekommende hos jenter med ADHD.

• Foreldre-rapporteringsinstrumenter er nyttige for å avdekke atferdsproblemer og nedsatt funksjon i hverdagen.

Denne artikkelen er en oppsummering av en studie publisert i BMC Psychiatry i 2013 (Skogli, E. W., Teicher, M. H., Andersen, P. N., Hovik, K. T., & Oie, M. (2013). ADHD in girls and boys – gender differences in co-existing symptoms and executive function measures. BMC Psychiatry, 13(1), 298.) Forskningsgruppen er nå i gang med en 10-års oppfølgingsstudie kalt LINEUP-studien (Lillehammer Neurodevelopmental Follow-Up study). I LINEUP-studien ønsker vi å kartlegge kognitiv utvikling, mental helse og daglig fungering hos deltagerne med ADHD som deltok i denne studien, og som i dag er blitt unge voksne. LINEUP-studien er et forskningsprosjekt ved Sykehuset Innlandet HF.

Referanser

1. Thomas, R., et al., Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and metaanalysis. Pediatrics, 2015. 135(4): p. e994-1001.

2. Novik, T.S., et al., Influence of gender on attention-deficit/hyperactivity disorder in Europe--ADORE. European Child & Adolescent Psychiatry, 2006. 15 Suppl 1: p. I15-24.

3. Barkley, R.A., Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. 2006: The Guilford Press.

4. American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. 4ed. 2000, Washington, DC: American Psychiatric Association.

5. Quinn, P.O., Attention-deficit/hyperactivity disorder and its comorbidities in women and girls: an evolving picture. Current Psychiatry Reports, 2008. 10(5): p. 419-423.

6. Rucklidge, J.J., Gender differences in attention-deficit/hyperactivity disorder. The Psychiatric Clinics of North America, 2010. 33(2): p. 357-73.

7. Gaub, M. and C.L. Carlson, Gender differences in ADHD: a meta-analysis and critical review. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997. 36(8): p. 1036-45.

8. Gershon, J., A meta-analytic review of gender differences in ADHD. Journal of Attention Disorders, 2002. 5(3): p. 143-54.

9. Hinshaw, S.P., et al., Prospective follow-up of girls with attention-deficit/hyperactivity disorder into adolescence: Evidence for continuing cross-domain impairment. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 2006. 74(3): p. 489-99.

10. Kopp, S., K.B. Kelly, and C. Gillberg, Girls with social and/or attention deficits: a descriptive study of 100 clinic attenders. Journal of Attention Disorders, 2010. 14(2): p. 167.

11. Goldstein, S. and J.A. Naglieri, Handbook of executive functioning. 2014, New York: Springer.

12. Willcutt, E.G., et al., Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Biological Psychiatry, 2005. 57(11): p. 1336-46.

13. Seidman, L.J., et al., Impact of gender and age on executive functioning: do girls and boys with and without attention deficit hyperactivity disorder differ neuropsychologically in preteen and teenage years? Developmental Neuropsychology, 2005. 27(1): p. 79-105.

14. Barkley, R.A. and K.R. Murphy, Impairment in occupational functioning and adult ADHD: the predictive utility of executive function (EF) ratings versus EF tests. Arch Clin Neuropsychol, 2010. 25(3): p. 157-73.

15. Egeland, J., Frequency of attention deficit in first-episode schizophrenia compared to ADHD. Applied Neuropsychology, 2010. 17(2): p. 125-34.

16. Nigg, J.T., et al., Causal heterogeneity in attention-deficit/hyperactivity disorder: do we need neuropsychologically impaired subtypes? Biological Psychiatry, 2005. 57(11): p. 1224-30.

17. Skogli, E.W., et al., ADHD in girls and boys -- gender differences in co-existing symptoms and executive function measures. BMC Psychiatry, 2013. 13(1): p. 298.

18. Gioia, G.A., et al., Behavior rating inventory of executive function. Child Neuropsychology, 2000. 6(3): p. 235-8.

19. Achenbach, T.M. and L.A. Rescorla, Manual for the ASEBA School-Age Forms & Profiles. 2001, University of Vermont, Research Center for Children, Youth, and Families: Burlington.

20. Reynolds, C.R. and B.O. Richmond, Revised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS): Manual. 1985: Western Psychological Services.

21. Delis, D., E. Kaplan, and J. Kramer, Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS). Norwegian version.

2001, Stockholm: Pearson Assessment.

22. Wechsler, D., Wechsler Intelligence Scale for Children-Fourth edition. Norwegian version. 2004, Stockholm: The Psychological Corporation.

‍

‍

‍