Hva betyr motivasjon for behandling av psykiske vansker hos ungdom?
Ungdom med psykiske lidelser kan ha utfordringer som har betydning for oppfølging og behandling. I gruppen med nevroutviklingsforstyrrelser er motivasjonsforstyrrelser ofte en del av det grunnleggende vanskebildet.
Ungdomstiden
Ungdomstiden er en overgangsperiode som er sårbar, preget av både kroppslige, psykologiske og relasjonelle endringer. I ungdomstiden orienterer man seg i stadig større grad ut i verden, og i mindre grad inn i familien. Det er en periode for løsrivelse og stort behov for selvstendighet. Samtidig er nervesystemet fortsatt i aller høyeste grad under utvikling, mange vil kjenne på ambivalens på mange områder av livet og et sterkt og ustabilt følelsesliv1. Ungdomstid er også en periode med høy forekomst av psykiske vansker og lidelser2. Vi vet fra en rekke studier at ubehandlede helseproblemer, både fysiske og psykiske, gir større risiko for senere utfordringer i livet på en rekke områder.
Ungdom med psykiske lidelser
Ungdom med psykiske lidelser kan i tillegg ha andre utfordringer som har betydning for oppfølging og behandling. Motivasjonsforstyrrelser er for eksempel ofte tilstede3. Det kan gjelde tap av motivasjon, som man kan se ved blant annet depresjon og psykoselidelser, og motivasjon på avveie, som ved ruslidelser og spiseforstyrrelser. I gruppen med nevroutviklingsforstyrrelser som ADHD og autisme er motivasjonsforstyrrelser også ofte en del av det grunnleggende vanskebildet. Samtidige vansker er hyppig forekommende, og mange har et sammensatt vanskebilde med varierende grad av ressurser til å handtere dette.
Motivasjon er den energien eller drivkraften som får oss til å starte noe og som holder oss i gang i arbeidet mot et mål.
Hva er motivasjon
Motivasjon er et fundamentalt element i vår interaksjon med hverandre og verden, og grunnleggende for viljestyrt atferd3. Motivasjon er den energien eller drivkraften som får oss til å starte noe og som holder oss i gang i arbeidet mot et mål. Motivasjon består av flere element, og deles gjerne i indre og ytre motivasjon, selv om disse i stor grad vil overlappe. Indre motivasjon er både relatert til basale behov som søvn og mat, og den indre drivkraften som gjør oss i stand til målrettet atferd. Ytre motivasjonen er ofte relatert til belønning/positive konsekvenser eller straff/negative konsekvenser. I behandling av psykiske lidelser hos ungdom er noen av de indre og ytre faktorene som kan påvirke motivasjon spesielt aktuelle: Alder, utviklingsnivå og aktuelle vanskebilde er grunnleggende indre faktorer av betydning. Tiltro til egen mestring, kunnskap/innsikt og opplevelse av egne utfordringer vil også påvirke motivasjon for behandling. Tidligere erfaring og tiltro til behandlingsapparatet er vist å være viktige faktorer som gjerne påvirker hverandre. Ytre faktorer som tilgjengelighet og reisetid vil for mange være viktig. Kapasitet, som kan handle om både praktisk og mental kapasitet, vil påvirke mulighet til å følge opp behandling. Holdninger, støtte og praktisk bistand fra familie, venner og skole vil også ha betydning for motivasjon. Behandlingsmetode, relasjon og tiltro til behandler har vist å være viktig for både etterlevelse og utfall. Ytre belønning vil være viktig for noen, men ikke alle. Mange av disse motivasjonsfaktorene vil også gjensidig påvirke hverandre.
Manglende oppmøte, etterlevelse og frafall fra anbefalt behandling er eksempler på utfordringer vi ser i behandling av ungdom med psykiske vansker i BUP.
Dynamisk motivasjon
Motivasjon er altså ikke statisk men dynamisk og under påvirkning av en rekke indre og ytre faktorer som vil kunne variere over tid. Både styrke og retning på motivasjon vil dermed kunne endre seg, og dette har betydning for vår tilnærming til behandling av ungdom med psykiske vansker. Manglende oppmøte, etterlevelse og frafall fra anbefalt behandling er eksempler på utfordringer vi ser i behandling av ungdom med psykiske vansker i BUP. Manglende eller lav motivasjon er slett ikke alltid årsaken til dette, men ofte en faktor av betydning. Dette også når behandling er sterkt anbefalt og viktig for framtidig prognose, og frafall kan gi betydelig risiko for forverring eller manglende bedring. I motivasjonsregnskapet til den enkelte ungdom opplever vi ofte at det er andre element som veier tyngre for motivasjon til å fortsette behandling enn det foreldre, behandler eller andre voksne kan synes er fornuftig. Dette er det viktig at vi tar inn over oss.
Øke motivasjon
Så hvordan kan vi øke motivasjon hos ungdom for behandling av psykiske lidelser? Holdninger og kunnskap om psykisk helse og psykiske lidelser hos individ og i samfunnet, samt økt bevissthet rundt tilbud og behandling, kan bedre tidlig identifisering, bruk av helsetjenester og utfall av behandling4. Økt psykisk helsekompetanse i befolkningen generelt og i ungdomsbefolkningen spesielt vil dermed ha potensial til å øke motivasjon for behandling. Tilgjengelighet av tjenester har også betydning for motivasjon. Faktorer hos den enkelte ungdom vil variere, en tilnærming som tar hensyn tilbåde ressurser, svakheter og egne preferanser hos den enkelte er derfor nødvendig skal vi klare å gi god behandling. Negative helseerfaringer kan være et betydelig hinder for senere hjelpesøking og motivasjon for behandling, god kvalitet i tjenester er derfor viktig. Vi bør møte hver eneste pasient og familie, motivert eller ikke, på en god måte med tid og rammer til å bygge en god relasjon. Dette er høyt oppe i bevisstheten til de aller fleste av oss som jobber i BUP, men det er ofte vanskelig i praksis når kapasiteten og rammer er sprengt.
God oppfølging med mulighet til å justere behandling underveis vil være avgjørende for å opprettholde motivasjon.
Tiltak
Tiltak for å styrke indre og ytre motivasjon bør også inkluderes mer bevisst i behandling. Blant tiltak for å styrke den indre motivasjonen er motiverende intervju eksempel på en tilnærming som utnytter ambivalens til behandling for å skape motivasjon til endring. Motiverende intervju er en metode utviklet spesielt for rusfeltet, men oppleves nyttig også for andre tilstander, som ADHD5. Elementer fra motiverende intervju flettes i stadig større grad inn i andre metoder, som kognitiv atferdsterapi. Kunnskap om hvorfor og hvordan behandling virker vil også kunne øke etterlevelse og motivasjon til både psykologisk og medikamentell behandling. For mange vil det også være nødvendig å frigjøre kapasitet for å følge opp behandling. Det kan være ulike innfallsvinkler til dette, avhengig av hva som tar kapasitet hos den enkelte. Praktiske bekymringer, stress relatert til skole og familiære forhold er eksempler på dette. Strategier for å øke ytre motivasjon, som belønning, kan være nyttig. Ytre motivasjon kan også styrkes ved å legge godt til rette for å minimere «kostnad» ved å følge opp behandling. Det kan for eksempel inkludere en tilgjengelig og fleksibel behandler, mobilisering av støtteapparat, og fokus på den enkeltes mål. God oppfølging med mulighet til å justere behandling underveis vil være avgjørende for å opprettholde motivasjon.
Når tiltak ikke virker
Når motivasjonen fortsatt mangler tross gode tiltak, står vi ofte i et dilemma. Fra et ressurs- og helseøkonomisk perspektiv vil presset være stort på å avslutte oppfølging, men samtidig er det gjerne ungdom med de største utfordringene og høyest risiko for videre skjevutvikling som i minst grad klarer å nyttiggjøre seg behandling. Kreative løsninger og alternativ tilnærming er ofte nødvendig. Samarbeid med andre instanser, som kommunale helsetjenester, barnevern og skole, og i perioder mer fokus på indirekte pasientbehandling enn individuell behandling kan være en løsning. Det hender også at vi ikke kommer i posisjon til å hjelpe og må trekke oss tilbake. Da bør jo ideelt sett døra stå på gløtt, for vi har jo sett at motivasjon er dynamisk og kan endre seg, og at tilgjengelighet er en av de faktorer som påvirker motivasjon. Men i praksis er dessverre ventetiden lang når motivasjonen plutselig er der. Her har vi nok mye å hente på bedre samarbeid og flyt mellom helsetjenester og tjenestenivå.
Men i praksis er dessverre ventetiden lang når motivasjonen plutselig er der.
Ansvaret for behandlingsmotivasjon kan altså ikke legges på ungdom alene. Motivasjon er som vi har sett ikke statisk men dynamisk og kompleks – og påvirkbar av en rekke indre og ytre faktorer. Motivasjon har også stor betydning for utfall ved psykiske lidelser: både hjelpesøkende atferd, etterlevelse og effekt av psykologisk og medikamentell behandling, spesielt i ungdomsbefolkningen. En rekke grep kan forsøkes for å påvirke motivasjon, og dette bør stå sentralt i pasientsentrert tilnærming - ikke minst fordi de som trenger det mest også er de som ofte strever med å nyttiggjøre seg behandling. Vi må fortsette å tilstrebe høy kvalitet på våre tjenester og jobbe med å bedre tilgjengelighet og kompetanse i helsetjenester på alle nivå. Riktig behandling til riktig pasient og til riktig tid vil bedre utfall og prognose for ungdom med psykiske vansker og lidelser.
Referanser:
1. Thapar, A., Rutter's Child and Adolescent Psychiatry, ed. A. Thapar, et al. 2015: Wiley.
2. Bakken, A., Ungdata 2022 Nasjonale Resultater. 2022: FHI.
3. Simpson, E.H. and P.D. Balsam, The Behavioral Neuroscience of Motivation:An Overview of Concepts, Measures, and Translational Applications. Curr TopBehav. Neurosci, 2016. 27: p. 1-12.
4. Wei, Y., et al., Mental health literacy measures evaluating knowledge, attitudes andhelp-seeking: a scoping review. BMC Psychiatry, 2015. 15(1): p. 291.
5. Bischof, G., A.Bischof, and H.J. Rumpf, MotivationalInterviewing: An Evidence-Based Approach for Use in Medical Practice. Dtsch Arztebl Int, 2021. 118(7): p. 109-115.
