Psykomotoriske fysioterapeuter i møte med ADHD

Av Gro Cecilie Meisingseth Montarou, Spesialist i barne- og undomsfysioterapi og psykomotorisk fysioterapi og medlem i ADHD Norges Fagråd

Psykomotoriske fysioterapeuter møter i sin kliniske praksis mange barn og ungdommer med ADHD. De blir ofte ikke henvist for en nevrobiologisk utviklingsforstyrrelse, men for psykiske tilleggslidelser, som atferdsforstyrrelse, angst, affektive lidelser, depresjon, OCD, spiseforstyrrelse, traumer og utviklingsforstyrrelser som Tourettes syndrom og autismespektret. Skirbekk B. og Kristensen H. (2019) har skrevet et kapitel i veilederen i Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening, og viser til studier der 30 % av barn med angstlidelser har ADHD som tilleggslidelse.

Barn og unge med ADHD er heterogene, fargerike og oppfinnsomme barn og unge, som ofte trenger støtte i hele skoleløpet for å få bedre skoledager og fremtid. I denne artikkelen deles faglig undring og argumentasjon for hvorfor barn- og unge som sliter med uoppmerksomhet – med eller uten hyperaktivitet, tidlig bør tilbys forebyggende behandling av fysioterapeuter både på helsestasjon og i skolehelsetjenesten og tilbys psykomotorisk fysioterapi.

Psykomotorisk fysioterapi er en behandling som retter seg mot kroppen og individet som helhet. Likeledes vektlegges den nære sammenhengen mellom kroppens bevegelser, respirasjon, muskulatur, kroppsholdning, kroppsspråk og de autonome reaksjoner , som sammen kan speile hvordan barn og unge kan ha det. Respirasjonen er sentral i behandlingen, og den berører også menneskets følelser. Lokale kroppslige symptomer, der det er vondt, kan i psykomotorisk fysioterapi i større grad bli sett sammenheng med kroppen som helhet. Det vil si at endringer et sted i kroppen, kan skape ringvirkninger og funksjoner i andre deler av kroppen.  

I Ressursorientert kroppsundersøkelse gjøres i tempo og med delfunksjoner ut fra barnets sinnstilstand, type, alder, modenhet og fysioterapimål. Relasjon etableres gjennom å vise genuin interesse, tone seg inn på barnet og ungdommen, slik at han /hun blir sett og forstått og mestrer den verbale og den kroppslige samhandlingen.

Relasjonsetablering skjer under rolig samtale eller kroppslige ressurser registrerer i fellesskap rundt fysiske samhandling.

Lek reduserer angst, det skjer på lissom, og det er lettere fort å bli felles om noe. Det kan presenteres mestringsorienterte morsomme balleker, fekte sammen med korder av sammenrullet avis, eller blåser bobler som barna sprekker med bokseslag, eller får vise sin spenst ved å «heade» boblen med pannen». Registrer i naturlig lek eller gjennom en ressursorientert kroppsundersøkelse, hvordan de beveger seg, hvordan de vanemessig står, sitter, ligger, går og løper. Fysioterapeuten registrerer hvordan de kroppslig regulerer seg, om de holder mye pusten, for eksempel står med altfor spente lårmuskler, som ikke gir balanse og som også fører til forhøyet muskelspenning i mage, rygg og rundt skuldrene. Det skapes interesse rundt å kjenne på ulike måter å være i sin kropp, og faktisk bli klar over at de hemmer pusten og spenner seg mye.

I behandling blir stram muskulatur rundt brystkassen stimulert med øvelser som fordrer rotasjoner i brystryggen og skyvbevegelser i armene for å strekke stram muskulatur mm. Psykomotoriske massasjegrep brukes ofte i forbindelse med behandling på benk, men kan også utføres i sittende stilling for å løsgjøre spent muskulatur og for å aktivere friere respirasjon. Det øves også på grenser, hva er kroppslig godt, hva vil ha mer av og hva er ikke godt og bli respektert på det. De lærer hvordan psyke og kropp gjensidig påvirker hverandre, og hvordan kroppslige signaler også kan ha et emosjonelt uttrykk. Denne økte kroppslige innsikt – gjør at de kan mer kjent med mange kroppslige måter de kan regulere seg ut av en fastlåst emosjonell situasjon. De lærer mye om kroppsspråk, som gir åpning for å forstå seg selv og andre mer. Etterhvert som kroppslig omstilling skjer, bearbeides også konflikter sammen med barna og de unge. De lærer kroppslige teknikker, som er hjelp i hverdagen til å håndtere dem på varierte kroppslige måter.

De fleste barn med ADHD virker velfungerende i mange sporter, og noen kan bli veldig gode, som for eksempel den amerikanske svømmeren Michael Phelps, som har tatt mange OL gullmedaljer. Forskning viser likevel at 80 % av barn og ungdom med ADHD strever med å regulere muskelspenninger og har fin- og grovmotoriske koordinasjonsproblemer. Det karakteristiske er forhøyet muskelspenning i mange store muskelgrupper, at en blir fort sliten etter gjentatte repetisjoner og strever ofte med finmotorikk og skriving. Det som er mindre kjent er at økt muskeltonus i mage, bryst, nakke, skuldre og rygg og hofter hemmer fri pust, og som også er med å redusere flyten i bevegelser og som også påvirker at de kan bli fort andpustne.  

Mange barn og unge har som vane å trykke tunga i ganen, presse leppene sammen, eller biter tenner sammen, som gir en hurtigere og mer overfladisk pust. Yngre barn kan også ha som vane å bite seg på leppa, og på samme måte gjøre pusten holdt og som øker muskelspenning i mellomgulvet, brystet, i halsen, nakken, brystryggen og i hoftemuskulaturen. Holdt respirasjon(pust) reguleres mindre av «lettelses pustesukk», samt strekkbevegelser i armer, mage bryst og rygg, likeledes blir det mindre av beroligende gjesping og avspenning ikke så lett.

Den høye tonus og manglende muskelregulering påvirker Diafragma, som er en muskel, som skiller brysthule fra bukhulen, også kalt pustemuskelen i mellomgulvet. Det er den viktigste innåndingsmuskelen, som ligger rett under lungene og er festet til brystkassens nedre kant. Den er kuppelformet, og ved innånding også kalt inspirasjon, trekker den seg sammen og blir flatere(normalt en til to cm) og brystkassen utvides. Naturlig ventilasjon mellom innpust- og passiv utpust, er vesentlig for energiomsetning i kroppen. Det er kanskje ikke tilfeldig at ordet «inspirasjon» i daglig tale, betyr «å få lyst» til og «nye ideer  

Når Diafragmamuskelen har forøket tonus, er den ikke så bevegelig, og for å få tilstrekkelig inspirasjon og utvidelse av brystkassen, benyttes halsmuskler til å trekke opp første og andre ribbe- og kragebeinet, mens nakkemuskler heiser skulderbladene og er med å utvide inspirasjonsbevegelsen i brystkassen. Dette er hals- og nakkemuskler, som hovedsakelig er ment for å bevege, som blir overforbrukt til mer statisk bruk, og er med å skape økte spenninger i aktuelt område og område rundt. Når tonus i Diafragma er forhøyet, kan også peristaltikken hemmes , (som er de rytmiske sammentrekninger i muskelagene i fordøyelseskanalen, som dytter tarminnholdet fremover), og er viktig for fordøyelsen og hvis den hemmes kan gi magesmerter.  

Forskning Stray Iversen og Stray () viser at barn, unge og voksne har forhøyet muskelspenning.For eksempel ble muskler som Latissimus Dorsi og Ilopsoas nevnt, som begge er sentrale muskler, som er med å hemme respirasjon og påvirker diafragma sin bevegelse.   Her er det mye å forske, det kan på og ofte er det kombinasjonsbehandling som virker best

Det er kroppslig anstrengende for barn og unge å stadig bruke krefter på å hemme en strøm av indre impulser og ytre sanseinntrykk for å kunne konsentrere seg på hva som er forventet og likevel ikke få det til. I tillegg, kan det å reagere riktig på kroppsspråk og spesielt mimikk også oppleves vanskelig, skape usikkerhet om hvordan en skal forstå og handle i ulike situasjoner. I tillegg kan det å starte, forstå hva skal gjøre og organisere skolearbeid være vanskelig. Dette er noen faktorer, som kan gjøre det vanskelig å mestre ulike aldersforventede aktiviteter og føre til frustrasjon både hjemme, på skole og i fritiden.  Over tid, kan dette føre til en kroppslig alarmberedskap og somatisering, som er opplevde smerter i kroppen, og kroppslig reaksjoner på dagliglivets bevisste og ubevisste opplevelse av stress. Det kan være muskelsmerter på varierende steder, som magesmerter, vondt i hodet, kvalme, svette og kulde, svimmelhet og pusteproblemer, som også er typiske angstsymptomer.

Etter barn og unge blitt undersøkt for motorisk funksjonellnevrologisk undersøkelse (MFNU), får ikke barn og ungdom automatisk tilbud om egnet fysioterapi. I tillegg til sentralstimulerende medisin og andre tverrfaglig tiltak, bør også barn og unge få hjelp til å bli klar over sine muskel- og respiratoriske vanespenninger. Barn og unge med ADHD, strever med muskelregulering og forhøyet tonus og trenger i aller høyeste grad også til kroppslig stressregulering og få egnet fysioterapi for dette. Ideelt sett, skulle det være skolefysioterapeut, som de kunne «rømme inn til» for å hjelp til nødvendig kroppslig regulering. Dette kunne føre til at mange stille, hyperaktive og kombinerte typer, kunne fortsette skoledagen. Dette skulle følges som et tilgjengelig behandlingstilbud både på barne- ungdoms og i den videregående skole og i studier og jobb. Skolehelsetjenesten følger ikke opp med tverrfaglige ressursteam. Det faktum at fysioterapeuter siden 50 tallet har jobbet med å forene kropp og psyke, har master og spesialistkompetanse på nevrobiologiske utviklingsforstyrrelser og psykiske lidelser barn og unge, og svært motiverte for å bidra med sin kompetanse.

Ut fra en nasjonal oversikt over antall fysioterapeutårsverk i helsestasjons- og skolehelsetejenesten på landsbasis, basert på Kostra tall og Helsedirektoratets bemanningsnorm, manglet det 414, 3 fysioterapeuter i skolehelsetjenesten i 2017.(fotnoote). Kostra tallene for 2018, hvor helsestasjon og skolefysioterapeuter er slått sammen manglet det 497 fysioterapeuter etter bemanningsnorm. Ut fra samme statistikk, var det i 2018 636 350 barn og ungdom og ut fra Helsedirektoratets bemanningsnorm skulle det være 755.1 fysioterapiårsverk. Derimot var det i 2018 bare 258, 3 fysioterapeuter, som vil si at det manglet 496.8 fysioterapeutårsverk, som spesielt rammer fravær i skolehelsetjenesten. Resultatet er skremmende lesning og som tallene viser, er det ikke mange fysioterapeutiske ressurser og dele på. Kroppen som innfallsport, som kunnskapskilde til innsikt og bedre helse, har for barn unge over år nå blitt nedprioritert og dette bør det gjøres noe med. Det finnes nok kompetanse, men ikke nok fysioterapeutstillinger.

Oppsummert, forskning og psykomotorisk praksis, bekrefte at mange barn og unge med ADHD, strever med muskulære reguleringsproblemer, har forhøyet muskelspenning i mange muskelgrupper, som påvirker deres fin- og grovmotoriske ferdigheter, og strever med kroppslig beredskap og smerter i kroppen. I dag utløser ADHD automatisk tilbud om behandling av fysioterapeut på helsestasjon, i skolehelsetjenesten eller i BUP. Fysioterapeuter innen, barn, ungdom og psykomotorisk fysioterapi har mye kompetanse innen utredning og behandling av barn og unge med ADHD og dette bør forskes mer på. Samt jobbe på systemnivå for å prioritere at barn og unge med ADHD prioriteres, som vil kreve tilførsler av fysioterapeutårsverk, satsning på tverrfaglig skolehelsetjeneste og være med å forhindre psykiske tilleggslidelser.