Det er en krise i norsk spesialisthelsetjeneste. Pågangen og køene blir lengre og lengre.
Kristin Leer er lege i spesialisering og fikk ADHD-diagnosen etter fylte førti. Hun har også skrevet bok om ADHD.
"Forskjellene mellom barn med og uten ADHD øker når de blir eldre."
Kristin Leer kjenner krisen i spesialisthelsetjenesten både som lege og pasient. Hun var selv over 40 år før hun fikk diagnosen ADHD. – At folk blir stående i kø, blir dyrt både for den enkelte og for samfunnet.
Idet reklamefilmen flimret over TV-skjermen i USA denne dagen i 2003, tenkte Kristin Leer, nyutdannet lege på tur med mann og barn, at «jøss, det er dette jeg sliter med: Sliten, ukonsentrert, surrete, glemsk og håpløs både til å planlegge og til å passe tiden». I neste øyeblikk korrigerte hun seg selv. Nei, du kan ikke kjøpe en amerikansk reklame for legemiddelet Adderall, her medisineres alt og alle, det er litt sånn one size fits all, dessuten er ungene små, det er klart jeg er sliten, alle blir det.
Senere skulle hun huske dette øyeblikket hvor denne polerte medisinreklamen traff henne så intenst, og tenke at den virkelig var ekstremt to the point. Men veien frem var lang. Fem år etter var hun på vei ut av en depresjon og spurte en lege: «jeg lurer på om jeg kan ha ADHD?». Han sa: «Nei, det kan du ikke, for du har gått medisinstudiet.»
Konklusjonen kom ikke fordi han var en dårlig lege. Dengang var det få som visste noe særlig om ADHD. At Kristin selv av private grunner hadde mer kontakt med helsevesenet i USA enn de fleste av sine kollegaer, kunne jo ikke holdes ham til last.
Men tanken hadde festet seg og kvernet i henne helt frem til 2014 da hun fikk diagnosen. Det var veilederen hennes i psykiatri som ble avgjørende. En dag sa veilederen: Du har ikke litt ADHD, da? Kristin tenkte: «Nå kan jeg bli veldig fornærma, jeg kan bare le det vekk, eller jeg kan spørre henne hvorfor».
Hun valgte det siste – og fikk til slutt hun diagnosen ADHD.
— Det at jeg ikke ble diagnostisert før jeg var godt over førti, samtidig er utdanna lege, og på toppen av det hele også jobba i psykiatrien, kan virke litt underlig. Men det handler mye om at diagnosen fortsatt er veldig ung, vi kjenner den ikke så godt, og det er ikke sånn at fra det øyeblikket man finner ut at dette er et problem i forskningsøyemed, så vet plutselig alle som jobber i helsevesenet, om den diagnosen. Det første vi visste om ADHD-diagnosen, var at det handlet om barn, vi trodde ikke at voksne kunne ha det. Og så var det dette med hyperaktivitet, og det hadde jeg ikke så mye som voksen, og så hadde jeg gått medisinstudiet.
"Det at jeg ikke ble diagnostisert før jeg var godt over 40, kan virke litt underlig"
Å få stilt diagnosen var på mange måter en lettelse. Plutselig fikk hun en forklaring på hvorfor hun slet med akkurat de tingene, glemte ting, surra, ikke klarte å planlegge. Det var ikke fordi hun hadde dårlig moral, var skjødesløs, lat eller dum, det var ikke noe galt med henne som person, eller hennes verdier, hun var bare programmert på en litt annen måte, det var rett og et teknisk problem i hjernen som forårsaket det.
— Det var godt å vite, og det ga meg også muligheten til å tenke at det kanskje fantes andre løsninger, at jeg kunne finne måter å få til disse tingene bedre på, og det har det faktisk gjort.
Privatpersonen Kristin har vært gjennom utredningskøen med påfølgende diagnose og behandling. Profesjonelle Kristin er lege under spesialisering innen psykiatri. Hun har jobb innen rus- og avhengighetsmedisin og underviser både helsepersonell, personer og pårørende om ADHD. Hun er bekymret, for hun ser at køen bare blir lengre og lengre.
— Status i spesialisthelsetjenesten nå er ganske kritisk fordi behovet er så mye større enn de ressursene vi har tilgjengelig. Det at folk ikke slipper til i spesialisthelsetjenesten, ikke blir utreda, eller får behandling som er god nok over lang nok tid ut fra det behovet de har, det tror jeg blir ganske dyrt for den enkelte, og også for oss som samfunn.
Køen betyr, ifølge Leer, blant annet at pasienter ikke får tilbud om medisiner tidsnok. Hun forfekter ikke at alle skal ha medisiner, men mener at alle skal ha rett til den behandlingen man per i dag regner som best.
— ADHD er en ganske kompleks og ung diagnose. For de fleste på min alder fantes den hverken på medisin- eller psykologistudiet. Nå kan behandlingen gå i ulike retninger. Hvis jeg skal sette det skikkelig på spissen, kan jeg – litt flåsete – beskrive de ulike retningene som følger: Det er den biologiske skolen: Kun medisiner hjelper for ubalansen i hjernen. Det er den kognitive skolen: Du må bare lære deg en annen måte å tenke på, så blir alt bra. Og det er den psykodynamiske retningen, hvor vi forstår alt av vårt psykologiske trøbbel ut ifra det som skjedde med oss som barn.
Leer mener dette er problematisk.
— Det er for tilfeldig hva slags behandling du får, i og med at tilnærmingen til problemet i stor grad farges av behandlers bakgrunn. Det er heller ikke gitt at du får konsultasjon med lege for vurdering av behov for medisiner eller liknende, for ved de fleste DPS er det ikke automatikk i at alle pasienter settes opp til legevurdering hvis de får tildelt en behandler uten medisinskfaglig bakgrunn. Det er ofte opp til behandler om det skal kobles på en lege. Jeg skal ikke starte en profesjonsstrid her, men det er dessverre mange terapeuter som fortsatt ikke helt «tror på ADHD».
Leer er bekymret over konsekvensene av manglende diagnostisering.
— Det er for eksempel ekstremt krevende å være et barn med ADHD. Forskjellene mellom barn med og uten ADHD øker når de blir litt eldre. Fra åtteårsalder øker forskjellen, og barnet er følelsesmessig umodent i forhold til sine jevnaldrende, klarer ikke å gjøre ting på egen hånd eller følge med, kan føle seg utenfor uten å forstå hvorfor. Dermed kan de bli stressa og redde, og de mest uttalte symptomene på ADHD kan da bli sekundære – gjerne med sosial angst og skolevegring. Et barn som ikke blir diagnostisert med ADHD, går glipp av tilrettelegging og forståelse. Det øker faren for tilleggssykdommer, angst, depresjon og vondter: vondt i hodet og vondt i magen, sier Kristin Leer.
— Ikke å ta tak i den eksekutive funksjonssvikten ved ADHD blir litt som med en bil. Hvis det er et eller annet på bilen din som er feil og du ikke tar høyde for det, så vil slitasjen begynne å vise seg på et annet område. Så jeg tror de pengene vi «sparer» på å la folk vente lenge, eller regelrett avviser fordi det ved lokalt DPS vurderes at de har for høyt funksjonsnivå, ja, de pengene går rett ut igjen over et annet budsjett. For det kan godt hende at vi klarer å fungere i utdanning eller i krevende jobber, men uten å ha livet på skinner får vi ikke bestilt legetimer, tannlegetimer osv., hverken til oss selv eller andre. Vi klarer ikke å hente i barnehagen og samtidig planlegge skikkelig middag, eksemplifiserer Leer.
Men hvorfor er køene i spesialisthelsetjenesten – både hos BUP og DPS – så lange? Svaret er komplekst. Spesialisthelsetjenesten har et rekrutteringsproblem fordi det ikke utdannes nok fagfolk. Fastlegene er i krise. Flere oppgaver skyves over til kommunen.
— Den overordnede utfordringen er at man i spesialisthelsetjenesten er blitt helt forelsket i new public management, som skal være kostnadsbesparende. Men slik jeg ser det, betyr det mye byråkrati og veldig fragmentert ledelse, sier Kristin Leer, som understreker at årsakene er mange og sammensatte. Det samme gjelder konsekvensene. En konsekvens er denne:
— Det vi leger holder på med, blir kalt produksjon. Hvis vi ikke koder og klikker og fyller ut de riktige kodene i de ulike pakkeforløpene, så ser det ut som om legene ikke produserer nok. Det er som om det ikke spiller så stor rolle hvordan behandlingen foregår, så lenge kodingen blir gjort og epikrisetiden opprettholdt, suksess måles blant annet på epikrisetid, sier Leer.
Men hun har rett og slett ikke tid til å kode.
— Som lege er du litt som en operasanger, du er ditt eget instrument. Du er bare så god som du er nettopp den dagen. Hvis jeg har hatt en pasient inne som har delt masse vondt, så tar det litt tid for meg å komme i vater. Jeg må være helt finstilt før neste pasient, hvis ikke kan jeg glippe på noe. Men dette systemet brenner oss opp. Det gir ikke alltid rom for å være den legen vi skal være, vi blir satt til å gjøre det vi føler er feil. Hvis du klarer å overleve i det systemet, har du enten ekstremt god indre struktur for organisering, planlegging og grensesetting, hvilket jeg ikke har. Eller så er du en som forstrekker deg og får kostnaden på privaten. Ellers så blir man pragmatisk, og jeg er redd veien da er kort før en blir kynisk. Det tror jeg de fleste av mine kolleger i psykiatrien – både leger og psykologer – innerst inne er redde for at vi skal bli. For da vet vi at vi ikke har noe å gjøre i denne jobben lenger. Jeg ønsker meg en situasjon hvor de som sitter og administrerer, tar høyde for hele den kliniske realiteten og ikke bare måler det som lett lar seg måle.
"De som kan en del om ADHD, kan fremdeles for lite. Det har skjedd så mye innen dette feltet de siste femten årene."
Hverdagene gir fagfolkene knapt med tid til faglig oppdatering.
— De som kan en del om ADHD, kan fremdeles for lite. Det har skjedd så mye innen dette feltet de siste femten årene. Dette gjelder selvfølgelig også for andre diagnoser.
Kristin Leer mener det vil være smart å se hele spesialist-budsjettet under ett.
— Hvis vi hadde hatt større budsjetter og kunnet bruke spesialistene ved oppstart av behandling, gjerne i samarbeid med andre spesialiteter som er involvert i behandling av den aktuelle pasienten, tror jeg det ville gitt effekt. Det er som med oppussingsarbeid: Skal du bare flikke over med maling eller gjøre det ordentlig? Det er dyrere, men da står huset lenger. Nå er det som om det bare flikkes på et system man ikke helt forstår hvordan fungerer, når man egentlig burde begynt med en skikkelig drenering av tomta.
Køen i spesialisthelsetjenesten er lang. Mer strømlinjeformet rigging av tjenesten og raskere utprøving av medikamenter kan være veien å gå.
Det mener Lars Lien, leder i Norsk psykiatrisk forening.
Lien er utdannet lege med spesialisering i samfunnsmedisin og psykiatri, og har en doktorgrad om risikofaktorer for psykiske plager for ungdom.
— Det er en krise både innen voksenpsykiatri og i barne- og ungdomspsykiatri, konstaterer Lien.
Årsaken er sammensatt.
— Og det ser ikke bra ut på sikt, heller. Det er svikt i rekruttering til spesialisering, fastlegekrisen er fasttømret og vanskelig å løse. Dette er et gjennomgående problem. En av faktorene er at mange ikke ønsker å jobbe i det offentlige, men i det private. En annen er ekstrem bruk av vikarer, som er en veldig dårlig løsning, som å tisse i buksa for å kjenne at du blir varm.
Lien tror ønske om mer fleksibilitet, mindre byråkrati, og muligheten til å jobbe med det man liker best, lokker mange til en jobb i det private, gjerne som vikar.
— Vaktbelastning, arbeidstid, pluss at vikarbyråene tilbyr en million mer i lønn om man jobber for et vikarbyrå, og du får bonus på 50 000 kroner for bare å signere, eksemplifiserer Lien.
Han påpeker at det utdannes mange leger, men at antall turnusplasser er begrenset.
— Mange blir gående og vente på turnus i lang tid. Det er et veldig komplekst bilde. I tillegg kommer lengre permisjoner i forbindelse med fødsel. Alt bidrar.
Foreningens medlemsundersøkelse viser at knekken kom i 2017.
— Frem til da hadde vi omtrent hundre nye utdannede psykiatere hvert år. Siden har det vært en knekk på rundt 70 stykker årlig, og det dekker ikke avgangen til pensjonister. Dette går selvfølgelig utover det tilbudet man skal gi til pasienter – herunder ADHD-pasientene, som skal ha god somatisk, medikamentell behandling.
Hva knekken skyldes, vet de ikke helt.
— Men det har vært et veldig press på psykiatrien i lang tid. Vi fikk pakkeforløpene i 2019, jeg tror leger og andre opplever en sterkere byråkratisering av måten de jobber på som gjør at flere tenker at dette orker jeg ikke å holde på med, sier lederen i Norsk psykiatrisk forening.
Knekken påvirker pasienttilbudet.
— For det første blir det økt ventetid; mange av pasientene må ha lege med tanke på oppfølging, det skal gjøres somatiske undersøkelser, du skal snakke med pårørende, kanskje ha en nevrokognitiv utredning, så skal alt samles, deretter skal man bestemme seg for hva man skal gjøre.
Lien sier forløpet for barn og unge er mer rett frem enn for voksne.
— Hvis man er voksen og har en del rusk i livet sitt, som rus for eksempel, bør man stille spørsmålet: Hvor streng skal du være? Det er så mye som bidrar til å forlenge forløpet og prosessene rundt dette her. Jeg tenker at i tillegg til rekrutteringskrisen så må vi jobbe litt smartere og raskere.
Det innebærer blant annet å rigge for et mer strømlinjeformet løp, sier Lien.
— I barne- og ungdomspsykiatrien synes jeg det blir for mye av at alle skal ha alle typer pasienter. Jeg tenker at man må være mer målrettet: Når det kommer henvisning, skal man rett til lege, og man kan være rask med å starte medikamentell behandling og se effekten av det. I mange tilfeller har medikamentene en god effekt. Retningslinjene sier at alle skal prøve Ritalin eller Concerta først, vi er litt gjerrige på å prøve de andre medikamentene. Noen ganger tenker jeg at man som kliniker kan prøve å være mer fleksibel i måten man jobber med dette. Jeg tenker at det er opp til hver enkelt av oss.
Men det kan være krevende, sier Lars Lien. For synet på type behandling kan være svært ledelses- og kulturforankret.
— Noen steder er det nærmest slik at du aldri skal bruke Ritalin, mens andre sier at Ritalin er veldig viktig for å få god behandling. Ulike kulturer dannes på ulike steder. Jeg synes noen ganger det gode blir det verstes fiende, og at man må være kjempefrisk for å få behandling, som om det er et gode du skal få når du har vært flink.
Lien er overbevist om at det er stor regional variasjon i behandlingen av ADHD.
— Det er et stort problem, samtidig tenker jeg det er viktig at vi jobber med å påvirke de retningslinjene som er, hvis vi tenker at de ikke gir tilstrekkelig behandling.
Konsekvensene av både køene og behandlingsvariasjonene er store.
— For barn vil det å vente veldig lenge være problematisk. Jeg tror mange barn med ADHD sliter mye på skolen. De sliter med vennskap, og selv om mange har venner, er det ikke alle som har god effekt av Ritalin. Jeg tror man skal være raskere med å gå over til andre preparater og ikke konkludere med at det er et umulig prosjekt, for de individuelle forskjellene er mye større enn gruppeforskjellene på medikamentene.
Så lenge rekrutteringen er problematisk, tenker Lien at man må tenke annerledes.
— Man må selvsagt jobbe med rekrutteringen. Men jeg tenker at hvis man har få leger, må man konsentrere de ressursene man har, slik at folk kommer raskere til. Det handler om hvordan man kan rigge organisasjonen sin slik at den blir litt mer strømlinjeformet for noen pasientforløp. Tanken bak BUP er jo veldig god, med tverrfaglige team og diskusjoner rundt pasientenes biologiske og psykologiske sider. Men det kan hende at man noen ganger må jobbe raskere med å prøve ut medikamenter.
Lien sier den tradisjonelle tilbakeholdenheten til medikamenter er en utfordring.
— For mange innen vårt fag så er det en underbehandling knyttet til stigma og uvitenhet. Det er en ganske stor pilleskam blant våre pasienter, og jeg er redd vi forsterker den.
Lederen i Norsk psykiatrisk forening sliter med å se de store farene ved tidligere utprøving.
— Det eneste man kanskje kan tenke seg, er at man i verste fall behandler feil, at man ikke har god nok utredning, at det ikke skulle være medikamentell behandling i det hele tatt. Men det er liten risiko hvis man følger godt opp, og hvis man er tydelig på beskrivelse av potensielle bivirkninger. Jeg tenker også at det er veldig synd om pasienter ikke skal få anledning til å få den beste behandlingen så raskt som mulig. Vi må prøve å bidra med det, men jeg tror det blir skjøvet enda lenger bak hvis vi har enda færre leger.
